Debatforum
Vi skal være verdens bedste – ikke de hurtigste!
- Publiceret Maj 2010
Perspektiv & debat har fået hjælp fra fire danske kræftlæger til at gøre status i vadestedet mellem Kræftplan II og III. Akutplanens fokus på produktion og tempo truer med at tage pusten fra både lægerne og patienterne, mener panelet, som efterlyser tid og ressourcer til at generobre det kvalitative fokus i udviklingen af behandlingstilbuddet til de danske kræftpatienter. Den uafhængige kliniske forskning og kvalitetsudviklingen af de faglige specialkompetencer er afgørende, lyder meldingen.
Deltagere i rundbordssamtalen
- Overlæge Brita Bjerregaard Jensen, leder af Onkologisk Afdeling på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg
- Overlæge Niels Kroman, chef for Brystkirurgisk Klinik på Rigshospitalet
- Overlæge Morten Ladekarl, leder af Enheden for Eksperimentel Kræftbehandling på Århus Universitetshospital
- Professor, overlæge Søren Laurberg, Kirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital
- Ordstyrer Kristian Lund, Chefredaktør, Dagens Medicin
Danske kræftlæger har travlt med at få servicemålene i pakkeforløbsbeskrivelserne til at fungere i en stadig mere fortravlet hverdag på kræftafdelingerne. Alligevel lykkedes det for Perspektiv & debat at samle fire af dem en sen eftermiddagstime sidst i marts måned i Københavns Lufthavn. Med Dagens Medicins chefredaktør Kristian Lund som kyndig ordstyrer blev tiden udnyttet effektivt til at evaluere Kræftplan II og diskutere, om tiden er inde til at gå i krig med Kræftplan III.
Meldingen fra panelet er entydig. Kræftplan II har været nyttig. Der er blevet ryddet op på områder, som har været præget for meget af tilfældigheder Men den er langt fra ført til ende, og det snævre fokus på maksimale ventetider og øget produktion er i alt for høj grad sket på bekostning af det væsentligste, nemlig kvaliteten i behandlingen.
Lånte fjer
Niels Kroman – Når man læser regeringens udmeldinger om egen succes med at rette op på fortidens synder i den danske kræftbehandling, får man nemt retorikken galt i halsen. Sandheden er jo, at regeringen har overdraget nogle faglige måltal til regionerne uden at regne på, hvad det koster at indfri dem. Derfor kæmper vi stadig ude på afdelingerne med at få enderne til at mødes og med at forklare patienterne, at pakkeforløbenes servicemål ikke er en ventetidsgaranti.
Morten Ladekarl – Politikerne tager berettiget en del af æren, men arbejdet er primært udført af de faglige specialister og personalet ude på kræftafdelingerne. Jeg synes, at vi inden for onkologien har fået stillet videre rammer til rådighed. Brita Bjerregaard Jensen – Den positive udvikling har efter min opfattelse længe været i fuld gang i de multidisciplinære cancergrupper – også længe inden pakkerne kom på banen. Vi oplever nu også, at patienterne møder op og begynder at slå os i hovedet med pakkeforløbenes tidskrav, fordi de har misforstået det hele og opfatter dem som ventetidsgarantier. Desuden kan jeg ikke se, at vi har fået den finansieringsmæssige side med i forbindelse med kravet om at gennemføre pakkeforløbene. På mit sygehus har kirurgerne for eksempel selv måttet finde nogle timer hos en sygeplejerske til at varetage forløbsvejlederfunktionen.
Søren Laurberg – Jeg fatter ikke, hvordan Bent Hansen på regionernes vegne har kunnet acceptere regeringens krav om ventetidsgaranti uden at stille modkrav om, at de nødvendige ressourcer til at opfylde dem er tilstede. Men jeg ved i det hele taget ikke, hvor interessant det er med så megen fokus på at overholde de maksimale ventetider. På langt de fleste områder gør nogle dage eller få ugers ventetid ingen forskel, så det, der bekymrer mig mest, er en fornemmelse af, at tidskravene i pakkeforløbene er kommet til at overskygge det vigtigste, nemlig at kvaliteten i den behandling, vi leverer, er i orden.
Tempo...
Brita Bjerregaard Jensen – Vi er blevet bedre med hensyn til at sikre vores patienter nogle gode værfaglige forløb. Vi har tidligere haft tilfælde, hvor det ikke er forløbet optimalt, og dem er der kommet færre af.
Morten Ladekarl – Helt subjektivt oplever jeg, at patienttilfredsheden er blevet større som følge af pakkeforløbene, men det er et af de områder, hvor jeg mener, at vi har behov for at få undersøgt, om pakkerne virker efter hensigten.
Brita Bjerregaard Jensen – Men det kan også gå for hurtigt. Vi oplever i dag ofte, at vores patienter ikke når at få læst alle de informationer og vejledninger om deres sygdom, som vi giver dem med hjem, før lang tid efter deres behandling er overstået. De når simpelthen ikke at få sjælen med i forløbet i det opskruede tempo.
Niels Kroman – Kræftens Bekæmpelse har ligesom politikerne også taget deres del af æren for pakkeforløbene, men nogle gange er det som om, at de tænker på raske personers vegne – hvordan ville jeg ønske det var, hvis jeg fik kræft? – og ikke på dem, som reelt har fået sygdommen. For patienterne handler det ikke bare om tempo, men også om at nå at fordøje, hvad der skal ske, hvordan det skal ske og hvorfor.
... versus kvalitet
Søren Laurberg – Jeg er ked af at kritisere pakkerne alt for voldsomt. De har jo medført, at der er blevet strammet op på steder, hvor det var tiltrængt. Men inden for de fleste kræftdiagnoser er det altså meget vigtigere, at de læger, der skal udrede og behandle kan deres arbejde, end at arbejdet bliver udført inden for en bestemt tidsramme.
Morten Ladekarl – Helt enig. Når der fokuseres på tempo og samlebåndsproduktion, mister man nemt det individuelle aspekt. Jeg ser mange patienter, som ikke har haft det alarmsignal, der skal til for at gå ind i en pakke. De havner typisk i urimeligt langvarige forløb, fordi alle ressourcerne bliver brugt på pakkerne. Og prioriteringen går overordnet set også ud over patienter med benigne diagnoser.
Niels Kroman – For hvert år strammes grebet yderligere med krav om produktion, produktion og produktion. Og det bliver jo så helt grotesk, at vi, når vi knokler for at levere varen, skal til at fyre på grund af overskridelser af budgetterne. Da vi gik med til at beskrive, hvordan et forløb for vores patienter skulle se ud i den bedste af alle verdener, sagde vi samtidig, at det krævede en overkapacitet på 30 procent at få forløbene til at fungere som beskrevet. Regeringen har imidlertid aldrig regnet på, hvad det så ville koste.
Morten Ladekarl – Et af de områder, som det er gået værst ud over, er den kliniske forskning. Hvis vi vil have en kræftbehandling i verdensklasse, kommer vi ikke uden om at bedrive klinisk forskning. Det er via forskningen, vi får indført nye og bedre behandlinger. Men forskningen er i færd med helt at sygne hen, når der er så snævert fokus på produktion og tempo.
Den kliniske forskning lider
Søren Laurberg – Det er et af de helt store problemer, at vi i kølvandet på det enorme produktionskrav overhovedet ikke har ressourcer tilbage til at løfte opgaven med at få igangsat den nødvendige investigator-initierede kliniske forskning. Det er den uafhængige kliniske forskning, som er afgørende for, at vi kan sikre vores patienter en behandling på højeste internationale niveau.
Niels Kroman – Når jeg under introduktionsforløbet for de nyansatte læger på Rigshospitalet fortæller, at 10 procent af deres lægetid er afsat til forskning, så lyver jeg dem reelt op i deres åbne ansigter. Sandheden er jo, at de ikke får et minuts arbejdstid til at igangsætte og drive forskning.
Morten Ladekarl – Det er også et spørgsmål om, hvordan vi prioriterer ressourcerne. I onkologien bør vi ikke bare ukritisk indføre nye lægemidler, fordi de er godkendte til indikationen, for nytteværdien og evidensen, de bliver godkendt på, kan ofte diskuteres. Hvis de virker overbevisende, skal vi selvfølgelig bruge dem, men det er nødvendigt, at vi uafhængigt får mulighed for at efterprøve, hvor meget og hvem de hjælper, og hvem der ikke har gavn af dem. Ellers kan vi se frem til udgiftsstigninger alene på lægemiddelområdet, som slår bunden ud af alle vores budgetter.
Brita Bjerregaard Jensen – Vi kan ikke tage for givet, at de nye præparater virker på samme måde over for vores patienter i klinikken, som de gør over for de selekterede patienter i de store kliniske undersøgelser. Derfor er det vigtigt, at vi har forskningsressourcer til selv at undersøge, hvem det er, der har gavn af behandlingerne.
Uddannelse af de speciallægelige kompetencer
Søren Laurberg – Hvis vi skal have et kræftbehandlingsmiljø i Danmark drevet af kvalitet frem for tempo, så skal patienterne behandles af specialister, og sådan forholder det sig ikke i dag. Vi har for eksempel ingen formaliserede uddannelser inden for de kirurgiske specialer, og der er ingen reelle krav til, hvad den enkelte kirurg skal kunne.
Niels Kroman – Jeg er helt enig. Vi har nogle retningslinjer på brystkræftområdet, som fortæller hvad du skal have haft prøvet, for at du kan kalde dig specialist, men i princippet ville jeg som brystkræftkirurg kunne udføre en tarmkræftoperation. Og det er sådan set skræmmende.
Søren Laurberg – Der er behov for et formaliseret uddannelsesforløb oveni speciallægeuddannelsen, hvor man gennemfører et fast antal dokumenterede operationer, men samtidig også er med på sidelinjen hos onkologen og patologen, så man er helt med på, hvad der bliver bedrevet på de andre afdelinger. Og så skal det afsluttes med en international, autoriseret eksamen.
Niels Kroman – Der er også et kæmpe behov for, at vi bliver bedre til at efteruddanne vores lægefaglige personale. Rigshospitalet beskriver sig selv som landets førende sygehus, men med et årligt budget på 1.500 kr. pr. læge til efteruddannelse, har jeg svært ved at se, hvad det skal kunne rykke. Rent faktisk er vi nødt til at flytte rundt på vores interne midler for overhovedet at sikre et minimalt niveau af efteruddannelse.
Niels Kroman – Efteruddannelse har overhovedet ikke haft nogen politisk bevågenhed og dermed heller ikke økonomisk opbakning, selv om det på den lange bane vil kunne betale sig at investere i mere uddannelse. På den korte bane koster det selvfølgelig noget at hæve kvalitetsniveauet, men bedre uddannelse vil uden tvivl føre til en bedre behandling af patienterne, færre komplikationer og kortere indlæggelsestid og dermed massive besparelser.
Sikring af højt specialiserede enheder og kvalitetsmonitorering
Søren Laurberg – På samme måde, som der er krav til og garanti på ventetider, skal der også stilles krav til organiseringen, så vi sikrer udviklingen af højt specialiserede enheder. Vi er nødt til at få samlet kræftbehandlingen i Danmark på centre, hvor man tilbyder hele pakken – både inden for kirurgi, onkologi, billeddiagnostik og patologi. Der skal ske en meget skarpere fordeling af, hvilke sygehuse der for eksempel må udføre kræftkirurgi - det optimale vil være 8-9 specialiserede hospitaler, hvor alle discipliner er repræsenteret.
Niels Kroman – Regeringen har ofte peget på, at udfordringen lå i manglen på lægefagligt personale, men dybest set mener jeg, at der er læger nok i Danmark. Sammenlignet med andre lande er vi lige så mange eller flere læger pr. indbygger, så jeg mener også, at vi skal dykke ned i organiseringen for at løse udfordringerne. Hvis vi som specialister fik lov til at få mere tid til at være læger og udføre fagligt arbejde, så ville vi kunne spare ufattelig mange penge på den lange bane. Det ville kunne løses ved at få udvidet sekretærbistanden og saneret vores IT-systemer.
Brita Bjerregaard Jensen – Registreringsbyrden er vokset enormt i forbindelse med implementeringen af pakkeforløbene. For eksempel skal vi registrere alt i forbindelse med afholdelsen af de multidisciplinære konferencer, som er sat i søen for at sikre nogle bedre forløb. Jeg ved ikke, hvad det skal bruges til og af hvem, men du skal registrere alt som har været drøftet om den enkelte patient på disse konferencer.
Niels Kroman – I takt med at kravet om øget produktion på afdelingerne, fyrer man uden at blinke lægefagligt personale og ansætter i stedet en række DJØF’er til en task force, som holder øje med om budgetterne overholdes, og det er ikke et sådant miljø, der sprudler ny faglig udvikling frem. Det er nærmere dræbende for udviklingen Og måler vi overhovedet på de rigtige parametre?
Søren Laurberg – I stedet for det hovedløse registreringstyranni vi er underlagt, burde man fokusere på løbende audit og kvalitetsmonitorering af relevante parametre i behandlingen. Der skal simpelt hen øremærkes midler til dette, så vi sikrer, at den diagnosticering vi udfører, og den behandling, vi giver, reelt er i orden.
Morten Ladekarl – Udfordringen er bare, at vi på trods af en massiv investering i udvikling af IT-systemer, stadig er 5 til 10 år bagefter og det giver sig til udtryk i træge og langsommelige administrative arbejdsgange, som fylder alt for meget i forhold til det, vi i virkeligheden er uddannede til – nemlig at være læger. De koordinerende og administrative funktioner er sparet væk, for det burde IT-systemerne klare, men sådan forholder det sig bare ikke. Vi mangler for eksempel stadig de værktøjer, der skal til for løbende at evaluere kvaliteten af vores arbejde.
Kræftplan III
Niels Kroman – Den egentlige kræftbehandling er stort set helt fraværende i det, vi har set om indholdet i den nye Kræftplan III. Der er sat fokus på forbedringer på fem vidt forskellige områder som forebyggelse, tidlig opsporing, patientinddragelse, rehabilitering og palliation. Det er alt sammen ædle formål, som man ikke kan være uenig i. Men hvis prioriteringen er udtryk for, at man mener at Kræftplan II er ført til dørs, er det da stærkt bekymrende.
Morten Ladekarl – Det kunne se ud til, at man fra myndighedernes side vil fokusere på at få løftet kvaliteten i nogle af de opgaver, som hører til ude i kommunerne, og så er det fornuftigt nok.
Brita Bjerregaard Jensen – Enig. Kommunerne har for eksempel fået overdraget ansvaret for rehabiliteringen, og i øjeblikket ser det ud til, at patienterne her er havnet i et hul imellem det vi plejede at gøre, og det der nu skal gøres.
Morten Ladekarl – Det er dårlig strategisk ledelse gang på gang at ændre målene for en virksomhed, uden at have ført de foregående planer i mål. Derfor havde vi nok mere brug for en Kræftplan IIa for behandlingsindsatsen med fokus på kvalitet og klinisk forskning, end en ny Kræftplan III.